安乐死现场：活着，是义务吗
最近看了一本书《安乐死现场》和一部电影《深海长眠》。
前者是日本记者宫下洋一所著，他在安乐死合法及不合法的国家分别采访了很多患者、家属和医生，并亲自见证了部分安乐死的现场。是非常好的一手资料，可以看到安乐死在不同文化社会的现状，以及人们对安乐死的看法。
电影则是书中提及的一个西班牙案例（发生时安乐死尚未合法）所改编的电影，2004年上映，获得了第77届奥斯卡金像奖的最佳外语片。
本文尝试梳理一下相关内容。
安乐死的定义
广义上，安乐死大概有如下四类：
- 主动安乐死：医生向患者投用药物，使患者死亡。
- 协助自杀：用医生给的致死药物，患者自己结束生命。
- 被动安乐死：终止延命治疗。比如靠各种设备、药物吊着最后一口气的，关闭设备或停止用药。
- 临终镇静：给终末期患者使用镇静类药物，最终使生命缩短的行为。
日常语境讨论「安乐死」，一般指1和2这两类，都是患者（无意识患者由家属）主观上要求提前结束生命，只是执行方式有所区别。本文接下来说的安乐死，均指1或2。
两个方式的差异
主动安乐死和协助自杀，在患者和医生的心理层面有不同的影响。
主动安乐死，医生是直接操刀人，存在「杀人」的心理压力，协助自杀则好一些。也有患者倾向于协助自杀，这样最后的死完全由自己控制，而不假手于人。
安乐死的条件
这部分是针对安乐死合法化的国家讲的。
首先，安乐死必须是本人主观自愿的，这点毫无疑问，否则就是杀人罪。其次，也不是所有想死的人都能安乐死，一般需要满足两个客观条件：
- 有难以忍受的痛苦
- 没有治愈的希望
也就是说，它只针对特定的病人。这两个条件，虽然是客观条件，但其实非常难量化。
何为「难以忍受的痛苦」，对癌症等生理疾病，虽然有生理指标辅助，但也很大程度依赖患者的意志力，并且医生的观点很容易左右患者的心理。
更难的还在于精神类疾病，作者在与专家的交流中，总结了三点：
- 从十几岁，多次去精神病院，且未治愈
- 有多次自杀未遂经历
- 有血清素不足这一生物学上的问题
这三点，在执行时，其实也不容易量化。
「没有治愈的希望」在很多时候更是个概率问题了，不同的医生可能就有不同的意见。主动安乐死的患者往往还有几个月甚至几年的生命，随着医学的发展，也可能出现治愈的希望。
「本人主观自愿」也可能存疑，患者是完全遵从本心、还是由于外部压力做出的决定？
总之，安乐死的条件核准，在执行中并不容易，存在主观判断的空间，也是安乐死争议的重要方面。
目前，安乐死合法化的国家，在核准流程上设置诸如「多名符合资质且无利益关联的医生证明」，「由医生、律师组成的委员会共同审核」等等机制，都是为了降低个别人的主观误判。
医生的责任
书中讲了一位美国俄勒冈州（美国第一个安乐死合法州）的患者——珍妮特，在确认身患癌症后，她本想选择安乐死，但在主治医生史蒂文森的劝说下，接受了放射治疗，奇迹般的治愈了，至今健在（已十几年）。
珍妮特事后说：「当时我烦恼的不是病痛，而是恐惧」。
这是生理上无法忍受的痛苦还没到来，精神上对未来的恐惧已经无法忍受。
这个案例重要性在于，安乐死成为合法选项时，医生的不同态度，可能左右一个人的生死。
患者的意愿固然重要，但患者的专业知识有限，身处恐惧中做出冲动的决定时，医生能否做出充分而客观的判断。
患者与家属
安乐死另一个重要争议是家庭伦理，即患者与家属的关系。直白点讲就是：死亡是不是一个完全由个人决定的事？
书中不少篇幅是患者家属的采访，包括《深海长眠》主人公的家庭。这个案例特别能说明问题，这里介绍一下：
主人公叫雷蒙，20多岁时因事故导致高位截瘫，脖子以下无法活动。当地宗教和文化不允许安乐死（法律也不允许），哥哥嫂子一直照顾他，可说是任劳任怨。也许是卧床太久了，他自己希望能安乐死，家人并不同意。他便向法院申请安乐死合法化，官司一度打到最高法，都没有获得通过。最终，他在朋友的帮助下得到一份氰化物，在摄像机前自杀。这段录像后被公开。
他在镜头前说了下面这段话：
「法官、政治家、宗教家先生们，对于你们来说，尊严意味着什么呢？不管你们怎么认为，对于我来说，这都不是有尊严的生存方式。今天，我至少想要有尊严地死去。（中略）头脑，也就是说意识，是我的东西。诚如你们所看到的，我的旁边有一杯放入氰化钾的水。喝下它，重要的身体机能会停止，我会死去。活着是权利，而不是像我这样是义务。作为义务我活了29年4个月零几天，即使将这些都放在天平上衡量，也找不到幸福这两个字。」
帮助他的朋友中，有个重要人物是他的女朋友，叫雷蒙娜。因为此事，她身处舆论中心，且一直被雷蒙家人记恨（采访中，她本人的说法）。
电影在很大程度上还原了这个故事，但电影中，雷蒙喝下氰化物死亡的过程简化了。按雷蒙娜的描述，雷蒙痛苦的挣扎了30分钟，不忍直视。若是能合法安乐死，则能免去这些痛苦。
书中有一段作者与何塞（雷蒙的哥哥）的对话给我留下了极为深刻的印象：
我换了一个切入点继续追问。
「如果您卧床不起，想死却死不了，会怎么做？」
瞬间，室内鸦雀无声。几秒后，何塞开口道：
「我会选择安乐死。」
我一时没明白过来，是在说可以安乐死吗？把雷蒙娜看作罪犯的何塞，是说要选择安乐死吗？何塞又高声怒喝道：
「我就算了。但是，若是家人的话绝对不可以！不可以！」
这里，我想再补充电影中一个镜头：当弟弟提出安乐死时，何塞很生气，并说出了自己内心的苦处，大意是为了照顾你，我也放弃了很多。
兄弟俩都痛苦，症结在于：个人的死与亲人的关系，不只局限于亲情，更关乎社会伦理。亲情只是客观的血缘关系，而伦理才是无形的手，活着，是权利，也是义务。
雷蒙娜评价雷蒙的家人，他们很自私。
如果是纯粹的亲情，是不是应该支持家人的决定呢。作者在安乐死合法化国家采访的多数案例，患者都走的很安详，很幸福，家属多半也都支持患者的决定。甚至，其中一个患者还为自己的死开了一场派对，派对结束后在亲友的陪伴下死去。
不禁想起《天道》里兄弟俩关于父亲成为植物人后要不要拔管时，丁元英说：「如果你的孝顺以父亲的痛苦为代价，我不知道那算什么东西」。然后他的哥哥反驳：「如果你的孝顺是以父亲的死为代价，那我也不知道算个什么东西」。
也不知道谁定义了「孝顺」。
安乐死患者的特征
关于安乐死患者的特征，美国残疾人机构「Not Dead Yet（还没死）」的总裁戴安·科尔曼代提出过一个叫作「4W」的说法。即：
- White（白人）
- Wealthy（富裕）
- Worried（焦虑）
- Well-educated（高学历）
统计上讲，据说基本符合，但从书采访来看，背后有两个更根本的原因：
- 患者见过亲人或朋友经历同样疾病的痛苦（高知人群往往也知道所患疾病意味着什么），进一步产生焦虑和恐惧。书中部分安乐死患者的职业就是医生。
- 希望掌控自己的人生（高知、富裕、成功人士）
至于白人，我想一方面是安乐死合法的国家，高学历+富裕阶段白人就占多数，再加上个人主义的文化吧。
瑞士是唯一接受外国人安乐死申请的国家，外国人要去瑞士，还要完成各种安乐死申请流程和证明，本身就是不小的成本。
台湾著名主持人傅达仁 便是前往瑞士执行安乐死的。
安乐死的遏止力
所谓安乐死的遏止力，我理解为安乐死能给患者安慰剂效应。
书中有不少案例，比如一位精神病患者，在安乐死审核通过后，开朗了很多，开始想着是否可以多活几天，事实也确实是过了一段时间才执行。
有点意料之外，却也在情理之中。若是知道自己的死期，或是知道自己随时能以一种不痛苦的方式死去，就是消除了未来的不确定性。
把每一天当生命的最后一天，大致如此。
最后
讲下看这本书的契机，八月我去浙大附一做MRI，在过道等候的时候，看到几位重症患者从我眼前推过，有满身血迹的，插着管的，昏迷不醒的，总之给人绝望的感觉。
刚好我腿伤，行动不便，就在想，我如果有一天生活完全不能自理，或者身患绝症疼痛难忍，不如给我来个痛快地。
生死皆可，拒绝半死不活。
2022-10-03更新：
事后录了一期播客，贴在这里。
