最近看了一本书《安乐死现场》和一部电影《深海长眠》。

前者是日本记者宫下洋一所著,他在安乐死合法及不合法的国家分别采访了很多患者、家属和医生,并亲自见证了部分安乐死的现场。是非常好的一手资料,可以看到安乐死在不同文化社会的现状,以及人们对安乐死的看法。

电影则是书中提及的一个西班牙案例(发生时安乐死尚未合法)所改编的电影,2004年上映,获得了第77届奥斯卡金像奖的最佳外语片。

本文尝试梳理一下相关内容。

安乐死的定义

广义上,安乐死大概有如下四类:

  1. 主动安乐死:医生向患者投用药物,使患者死亡。
  2. 协助自杀:用医生给的致死药物,患者自己结束生命。
  3. 被动安乐死:终止延命治疗。比如靠各种设备、药物吊着最后一口气的,关闭设备或停止用药。
  4. 临终镇静:给终末期患者使用镇静类药物,最终使生命缩短的行为。

日常语境讨论「安乐死」,一般指1和2这两类,都是患者(无意识患者由家属)主观上要求提前结束生命,只是执行方式有所区别。本文接下来说的安乐死,均指1或2。

两个方式的差异

主动安乐死和协助自杀,在患者和医生的心理层面有不同的影响。

主动安乐死,医生是直接操刀人,存在「杀人」的心理压力,协助自杀则好一些。也有患者倾向于协助自杀,这样最后的死完全由自己控制,而不假手于人。

安乐死的条件

这部分是针对安乐死合法化的国家讲的。

首先,安乐死必须是本人主观自愿的,这点毫无疑问,否则就是杀人罪。其次,也不是所有想死的人都能安乐死,一般需要满足两个客观条件:

  1. 有难以忍受的痛苦
  2. 没有治愈的希望

也就是说,它只针对特定的病人。这两个条件,虽然是客观条件,但其实非常难量化。

何为「难以忍受的痛苦」,对癌症等生理疾病,虽然有生理指标辅助,但也很大程度依赖患者的意志力,并且医生的观点很容易左右患者的心理。

更难的还在于精神类疾病,作者在与专家的交流中,总结了三点:

  • 从十几岁,多次去精神病院,且未治愈
  • 有多次自杀未遂经历
  • 有血清素不足这一生物学上的问题

这三点,在执行时,其实也不容易量化。

没有治愈的希望」在很多时候更是个概率问题了,不同的医生可能就有不同的意见。主动安乐死的患者往往还有几个月甚至几年的生命,随着医学的发展,也可能出现治愈的希望。

本人主观自愿」也可能存疑,患者是完全遵从本心、还是由于外部压力做出的决定?

总之,安乐死的条件核准,在执行中并不容易,存在主观判断的空间,也是安乐死争议的重要方面

目前,安乐死合法化的国家,在核准流程上设置诸如「多名符合资质且无利益关联的医生证明」,「由医生、律师组成的委员会共同审核」等等机制,都是为了降低个别人的主观误判。

医生的责任

书中讲了一位美国俄勒冈州(美国第一个安乐死合法州)的患者——珍妮特,在确认身患癌症后,她本想选择安乐死,但在主治医生史蒂文森的劝说下,接受了放射治疗,奇迹般的治愈了,至今健在(已十几年)。

珍妮特事后说:「当时我烦恼的不是病痛,而是恐惧」。

这是生理上无法忍受的痛苦还没到来,精神上对未来的恐惧已经无法忍受

这个案例重要性在于,安乐死成为合法选项时,医生的不同态度,可能左右一个人的生死

患者的意愿固然重要,但患者的专业知识有限,身处恐惧中做出冲动的决定时,医生能否做出充分而客观的判断。

患者与家属

安乐死另一个重要争议是家庭伦理,即患者与家属的关系。直白点讲就是:死亡是不是一个完全由个人决定的事?

书中不少篇幅是患者家属的采访,包括《深海长眠》主人公的家庭。这个案例特别能说明问题,这里介绍一下:

主人公叫雷蒙,20多岁时因事故导致高位截瘫,脖子以下无法活动。当地宗教和文化不允许安乐死(法律也不允许),哥哥嫂子一直照顾他,可说是任劳任怨。也许是卧床太久了,他自己希望能安乐死,家人并不同意。他便向法院申请安乐死合法化,官司一度打到最高法,都没有获得通过。最终,他在朋友的帮助下得到一份氰化物,在摄像机前自杀。这段录像后被公开。

他在镜头前说了下面这段话:

「法官、政治家、宗教家先生们,对于你们来说,尊严意味着什么呢?不管你们怎么认为,对于我来说,这都不是有尊严的生存方式。今天,我至少想要有尊严地死去。(中略)头脑,也就是说意识,是我的东西。诚如你们所看到的,我的旁边有一杯放入氰化钾的水。喝下它,重要的身体机能会停止,我会死去。活着是权利,而不是像我这样是义务。作为义务我活了29年4个月零几天,即使将这些都放在天平上衡量,也找不到幸福这两个字。」

帮助他的朋友中,有个重要人物是他的女朋友,叫雷蒙娜。因为此事,她身处舆论中心,且一直被雷蒙家人记恨(采访中,她本人的说法)。

电影在很大程度上还原了这个故事,但电影中,雷蒙喝下氰化物死亡的过程简化了。按雷蒙娜的描述,雷蒙痛苦的挣扎了30分钟,不忍直视。若是能合法安乐死,则能免去这些痛苦

书中有一段作者与何塞(雷蒙的哥哥)的对话给我留下了极为深刻的印象:

我换了一个切入点继续追问。
「如果您卧床不起,想死却死不了,会怎么做?」
瞬间,室内鸦雀无声。几秒后,何塞开口道:
「我会选择安乐死。」
我一时没明白过来,是在说可以安乐死吗?把雷蒙娜看作罪犯的何塞,是说要选择安乐死吗?何塞又高声怒喝道:
我就算了。但是,若是家人的话绝对不可以!不可以!

这里,我想再补充电影中一个镜头:当弟弟提出安乐死时,何塞很生气,并说出了自己内心的苦处,大意是为了照顾你,我也放弃了很多。

兄弟俩都痛苦,症结在于:个人的死与亲人的关系,不只局限于亲情,更关乎社会伦理。亲情只是客观的血缘关系,而伦理才是无形的手,活着,是权利,也是义务。

雷蒙娜评价雷蒙的家人,他们很自私。

如果是纯粹的亲情,是不是应该支持家人的决定呢。作者在安乐死合法化国家采访的多数案例,患者都走的很安详,很幸福,家属多半也都支持患者的决定。甚至,其中一个患者还为自己的死开了一场派对,派对结束后在亲友的陪伴下死去。

不禁想起《天道》里兄弟俩关于父亲成为植物人后要不要拔管时,丁元英说:「如果你的孝顺以父亲的痛苦为代价,我不知道那算什么东西」。然后他的哥哥反驳:「如果你的孝顺是以父亲的死为代价,那我也不知道算个什么东西」。

也不知道谁定义了「孝顺」。

安乐死患者的特征

关于安乐死患者的特征,美国残疾人机构「Not Dead Yet(还没死)」的总裁戴安·科尔曼代提出过一个叫作「4W」的说法。即:

  • White(白人)
  • Wealthy(富裕)
  • Worried(焦虑)
  • Well-educated(高学历)

统计上讲,据说基本符合,但从书采访来看,背后有两个更根本的原因:

  • 患者见过亲人或朋友经历同样疾病的痛苦(高知人群往往也知道所患疾病意味着什么),进一步产生焦虑和恐惧。书中部分安乐死患者的职业就是医生。
  • 希望掌控自己的人生(高知、富裕、成功人士)

至于白人,我想一方面是安乐死合法的国家,高学历+富裕阶段白人就占多数,再加上个人主义的文化吧。

瑞士是唯一接受外国人安乐死申请的国家,外国人要去瑞士,还要完成各种安乐死申请流程和证明,本身就是不小的成本。

台湾著名主持人傅达仁 便是前往瑞士执行安乐死的。

安乐死的遏止力

所谓安乐死的遏止力,我理解为安乐死能给患者安慰剂效应。

书中有不少案例,比如一位精神病患者,在安乐死审核通过后,开朗了很多,开始想着是否可以多活几天,事实也确实是过了一段时间才执行。

有点意料之外,却也在情理之中。若是知道自己的死期,或是知道自己随时能以一种不痛苦的方式死去,就是消除了未来的不确定性。

把每一天当生命的最后一天,大致如此。

最后

讲下看这本书的契机,八月我去浙大附一做MRI,在过道等候的时候,看到几位重症患者从我眼前推过,有满身血迹的,插着管的,昏迷不醒的,总之给人绝望的感觉。

刚好我腿伤,行动不便,就在想,我如果有一天生活完全不能自理,或者身患绝症疼痛难忍,不如给我来个痛快地。

生死皆可,拒绝半死不活。


2022-10-03更新:

事后录了一期播客,贴在这里。

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已有 9 条评论

  1. atmoshaman atmoshaman

    自己的爸就是一个想死的典型,从2019年国庆脑溢血半身瘫痪以后,一直到现在,自杀也搞过了,又给救了回来,瘫痪更严重,已经习惯了他每天说几遍要死,随时都要让我给他买“能解决他的药”,心情不好的时候就骂家人,特别是妈,也骂我们为什么要救他。有时候我也在想,如果痛痛快快地过去,或许给周围人留下无比的思念,而这样折腾这几年下来,所有的亲情几乎已经被磨灭得消失殆尽,意义究竟在哪里???

    1. 感谢分享身边真实案例。

      「这样折腾这几年下来,所有的亲情几乎已经被磨灭得消失殆尽」---这个视角很好,社会伦理没有跟上医学的发展,以前这样发个病,人就死了。但现在医疗条件好了,各种抢救续命,但续下来的是不是自己想要的命,没人考虑。

  2. 从伦理道德讨论起来非常复杂,只能说最起码一点,得尊重个人的生存意志。

    1. 是的,除非医学有根本性进展,彻底解决疾病,不然这样想法的人始终有。

  3. 养恐龙 养恐龙

    这问题太复杂,聚焦到个人来讲我也愿意来个痛快……要是带给家人沉重的负担,被抛弃也能接受……嗐。但若是家人这样想,我大概也和何塞一样,偏向于否定。比方说遇到一个试图自杀的人,跳楼、跳河,大部分陌生人遇到都会去制止,鼓励……“伦理才是无形的手”,似乎“鼓励、帮助别人【至少】活着”也是人类会有的一种倾向?🙏

    1. 看到各种舆论冲突,我越来越深信一点:人性即不本恶,也不本善,出生就是一张白纸,剩下的都是教育和环境的影响。
      基因确实决定了一些本能,但也只是本能。诸如看到蛇会害怕、喜欢吃甜食之类的,涉及到「观念」,基因没有决定性作用。

      1. atmoshaman atmoshaman

        是的,人本无善恶,佛家的所谓无我或许才是这个世界运转的规律。

  4. 安乐死最大的争议,其实是在于需要他人协助。

    如果一个人,有能力自杀,但非得需要他人协助,这样的安乐死,我是不支持的。

    如果一个人没有了求生的欲望,那基本上,就已经死了。

    1. 所以安乐死合法的国家也都是有条件的,不过一般是否有能力自杀,不太作为重要条件。

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